¿Qué es la Ley de Seguros de Mala Fe de California?

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La ley de seguros de mala fe de California se refiere a los principios legales que responsabilizan a las compañías de seguros por no actuar de manera justa y honesta hacia sus asegurados. Se basa en el convenio implícito de buena fe y trato justo, que forma parte de todo contrato de seguro en California.

Según la ley de California, se espera que las compañías de seguros cumplan con ciertas obligaciones, que incluyen:

  1. Investigar reclamos de manera rápida y exhaustiva: Después de presentar un reclamo, la compañía de seguros debe iniciar una investigación dentro de un tiempo razonable y completarla de manera oportuna.
  2. Hacer determinaciones de reclamaciones razonables y justas: La compañía de seguros debe evaluar toda la evidencia y tomar una decisión basada en una revisión justa y equilibrada de la información.
  3. Pago de reclamos válidos con prontitud: Si un reclamo es válido, la compañía de seguros debe pagarlo sin demoras innecesarias.
  4. Explicar los motivos de las denegaciones o retrasos en las reclamaciones: Si se niega o retrasa un reclamo, la aseguradora debe proporcionar una explicación clara y específica.

Cuando una compañía de seguros incumple estas obligaciones, se puede considerar que ha actuado de mala fe. Un titular de póliza puede demandar a la compañía de seguros por mala fe y potencialmente recuperar daños más allá del valor unique del reclamo, incluso por angustia emocional, pérdidas financieras causadas por la demora o la denegación y, a veces, daños punitivos si la conducta de la aseguradora fue particularmente atroz.

¿Qué fue la Ley de Prácticas Desleales de Seguros (UIPA) que se aprobó en 1959?

La Ley de Prácticas Injustas de Seguros (UIPA) es una ley de California aprobada en 1959 que prohíbe a las compañías de seguros participar en ciertas prácticas que se consideran injustas o engañosas. La ley, codificada en las Secciones 790 a 790.10 del Código de Seguros de California, proporciona una lista de actos y prácticas específicos que se consideran injustos o engañosos.

Ejemplos de tales prácticas incluyen:

  1. Falsificar los beneficios, términos o condiciones de la póliza.
  2. No reconocer o actuar con prontitud ante las comunicaciones relacionadas con las reclamaciones.
  3. No adoptar e implementar estándares razonables para la pronta investigación y procesamiento de reclamos.
  4. Negarse a pagar reclamos sin realizar una investigación razonable basada en toda la información disponible.
  5. No intentar de buena fe efectuar acuerdos rápidos, justos y equitativos de reclamos en los que la responsabilidad se haya vuelto razonablemente clara.

El Departamento de Seguros de California es responsable de hacer cumplir la UIPA. Las infracciones pueden dar lugar a sanciones, incluidas multas y la posible suspensión o revocación de la licencia de la aseguradora.

Sin embargo, bajo la UIPA, los asegurados individuales no tienen un derecho de acción privado, lo que significa que no pueden demandar a las compañías de seguros directamente bajo esta Ley por prácticas desleales. Pero pueden denunciar violaciones al Departamento de Seguros, y las prácticas desleales se pueden usar como evidencia en una demanda alegando mala fe bajo el derecho consuetudinario.

En 1972, California amplió la Ley de Prácticas Desleales de Seguros (UIPA) con la adición de la Sección 790.03(h), que enumera 16 actos o prácticas específicos que se consideran métodos desleales de competencia y actos o prácticas desleales o engañosos en el negocio de los seguros. Estos tenían como objetivo proporcionar una guía más específica sobre lo que constituye un comportamiento de “mala fe” por parte de las compañías de seguros.

Estas son las 16 prácticas de reclamos injustas enumeradas en el estatuto:

  1. Tergiversar a los reclamantes hechos pertinentes o disposiciones de la póliza de seguro relacionadas con cualquier cobertura en cuestión.
  2. No reconocer y actuar razonablemente con prontitud ante las comunicaciones con respecto a las reclamaciones que surjan en virtud de las pólizas de seguro.
  3. No adoptar e implementar estándares razonables para la pronta investigación y procesamiento de reclamos que surjan bajo pólizas de seguros.
  4. No afirmar o negar la cobertura de reclamos dentro de un tiempo razonable después de que el asegurado haya completado y presentado los requisitos de prueba de pérdida.
  5. No intentar de buena fe efectuar acuerdos rápidos, justos y equitativos de reclamos en los que la responsabilidad se haya vuelto razonablemente clara.
  6. Obligar a los asegurados a entablar litigios para recuperar los montos adeudados en virtud de una póliza de seguro ofreciendo cantidades sustancialmente menores que las cantidades finalmente recuperadas en acciones iniciadas por dichos asegurados.
  7. Intentar liquidar una reclamación de un asegurado por menos de la cantidad a la que una persona razonable habría creído que tenía derecho por referencia al materials publicitario escrito o impreso que acompaña o forma parte de una solicitud.
  8. Intentar liquidar reclamos sobre la base de una solicitud que fue alterada sin notificación, conocimiento o consentimiento del asegurado.
  9. Hacer pagos de reclamos a asegurados o beneficiarios que no estén acompañados de una declaración que establezca la cobertura bajo la cual se están haciendo los pagos.
  10. Dar a conocer a los asegurados o reclamantes una política de apelación de los laudos arbitrales a favor de los asegurados o reclamantes con el fin de obligarlos a aceptar arreglos o compromisos inferiores a la cantidad otorgada en el arbitraje.
  11. Retrasar la investigación o el pago de reclamos requiriendo que un asegurado, reclamante o el médico de cualquiera de ellos presente un informe preliminar de reclamo y luego requiriendo la presentación posterior de formularios formales de prueba de pérdida, los cuales contienen sustancialmente la misma información.
  12. No liquidar sin demora las reclamaciones, cuando la responsabilidad se ha hecho evidente, en virtud de una parte de la cobertura de la póliza de seguro para influir en las liquidaciones de otras partes de la cobertura de la póliza de seguro.
  13. No proporcionar de inmediato una explicación razonable de la base de la póliza de seguro en relación con los hechos o la ley aplicable para la denegación de un reclamo o para la oferta de un acuerdo de compromiso.
  14. Aconsejar directamente a un reclamante que no obtenga los servicios de un abogado.
  15. Engañar a un reclamante en cuanto al estatuto de limitaciones aplicable.
  16. Retrasar el pago o la provisión de beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos por servicios prestados con respecto a un reclamo bajo una póliza de seguro de discapacidad o de beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos relacionados con una póliza de seguro de salud sobre la base de si el el reclamante sigue estando discapacitado.

La violación de estas disposiciones puede dar lugar a una acción reglamentaria por parte del Departamento de Seguros de California, pero a partir de la última actualización en septiembre de 2021, la UIPA aún no proporciona un derecho privado de acción. Sin embargo, las personas pueden utilizar las violaciones de estas prácticas como prueba en una demanda alegando mala fe en virtud del derecho consuetudinario.

¿Qué daños se pueden recuperar de una demanda de seguro de mala fe?

En California, si se determina que una compañía de seguros actuó de mala fe, el titular de la póliza puede recuperar varios tipos de daños:

  1. Daños por contrato: Esto incluye los beneficios que la compañía de seguros debería haber pagado bajo los términos de la póliza.
  2. Daños generados: Estos son daños que resultan de la conducta de mala fe del asegurador, que podría incluir pérdidas financieras adicionales sufridas como resultado de la negación indebida o el retraso en el pago de los beneficios por parte del asegurador.
  3. Daños por angustia emocional: Si las acciones de la compañía de seguros causaron estrés significativo o sufrimiento psychological, el asegurado puede recibir daños por angustia emocional.
  4. Daños punitivos: Si la conducta de la compañía de seguros fue particularmente atroz o maliciosa, el tribunal puede otorgar daños punitivos. Estos tienen por objeto castigar a la compañía de seguros y disuadir conductas similares en el futuro. En California, hay un listón alto para los daños punitivos, y solo se otorgan en los casos en que el demandante puede demostrar que la aseguradora actuó con “malicia, opresión o fraude”.
  5. Honorarios y costos de abogados: En algunos casos, el tribunal puede ordenar a la compañía de seguros que pague los honorarios y costos del abogado del titular de la póliza.

Tenga en cuenta que cada caso es único y los daños específicos que se pueden recuperar dependerán de los detalles del caso. Si cree que una compañía de seguros ha actuado de mala fe, debe consultar con J&Y Regulation para que podamos ayudarlo a comprender sus opciones y posibles soluciones.

¿Necesita ayuda con un reclamo de seguro de mala fe?

Es important que consulte con un experto authorized para obtener la comprensión más actualizada y detallada de la Ley de Prácticas Injustas de Seguros de California. El equipo authorized de J&Y Regulation tiene experiencia en ganar demandas de seguros de mala fe y estará encantado de ayudarlo a obtener la compensación que se merece. Contáctenos hoy para un consulta free of charge. No hay tarifa a menos que gane su caso.

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Sobre el Autor

Yosi Yahoudai es uno de los fundadores y socio director de J&Y. Su práctica se compone principalmente de casos relacionados con accidentes automovilísticos y de motocicletas, pero también representa a personas en demandas de responsabilidad de locales, incluidas demandas que alegan condiciones peligrosas de propiedad pública, conducta delictiva de terceros y agravios intencionales. También tiene experiencia en casos relacionados con defectos de productos, mordeduras de perros, abuso de ancianos y agresión sexual. Obtuvo su Licenciatura en Artes de la Universidad de California y está autorizado para ejercer en todos los tribunales estatales de California y en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur de California. Si tienes alguna pregunta sobre este artículo, Puedes contactar a Yosi haciendo clic aquí.



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