Detener, dar de baja y volver a inscribirse: cómo las redeterminaciones, renovaciones y desafiliaciones de Medicaid pueden afectar el ciclo de ingresos

Cuando el Congreso promulgó la Ley de respuesta al coronavirus de Households First como respuesta a la Declaración de emergencia de salud pública de Covid-19 (“Covid PHE”), proporcionó un aumento significativo en los fondos federales para Medicaid y los programas de seguro médico para niños con la condición de que dichos programas prever la reinscripción automática durante el período de emergencia de salud pública y durante un mes después. Como tal, desde que se declaró la emergencia de salud pública, los programas de Medicaid permitieron que los afiliados permanecieran inscritos incluso si no eran elegibles y las organizaciones de Medicaid no realizaron ninguna revisión para confirmar la elegibilidad de los afiliados. Esto hizo que la inscripción en Medicaid aumentara sustancialmente y que la tasa common de personas sin seguro se redujera.

Sin embargo, con la promulgación de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 y el anuncio de la Administración de que el PHE de Covid finalizará en mayo de 2023, la financiación federal mejorada a cambio de la reinscripción automática de Medicaid ha vencido el 31 de marzo de 2023. Debido a que el estado ahora se alentará a las agencias que administran los planes de Medicaid a que reanuden las redeterminaciones y las revisiones de elegibilidad, millones de afiliados actuales podrían perder la cobertura de Medicaid debido a una nueva falta de elegibilidad y los afiliados elegibles pueden perder la cobertura debido a desafíos administrativos para volver a inscribirse.

Aunque la financiación federal mejorada para los programas de Medicaid se reducirá gradualmente y los estados pueden reanudar las redeterminaciones, renovaciones y desafiliaciones a un ritmo gradual durante muchos meses, los efectos aún se desconocen. Sin embargolas compañías de seguros que operan planes de Medicaid ya se están preparando para abordar los riesgos de ingresos que pueden enfrentar. Se alienta a los equipos del ciclo de ingresos de atención médica a hacer lo mismo, ya que los sistemas de atención médica pueden enfrentar consecuencias adicionales a la luz del término Covid PHE.

Primero, los sistemas de salud son susceptibles de enfrentar un mayor grado de incertidumbre cuando se trata de predecir los ingresos, debido a cambios agregados sin precedentes en la composición del seguro.

Si bien los impactos en el ciclo de ingresos pueden ser inciertos, un estudio reciente basado en una investigación realizada por NORC en la Universidad de Chicago muestra que solo en Florida se espera que 1.4 millones de afiliados actuales pierdan Medicaid durante el proceso de redeterminación este año. De los 1,4 millones de personas, se prevé que cerca del 25% se quedará sin seguro. Esto aumentará el porcentaje de pacientes que pagan por cuenta propia que se presentan en los sistemas de salud.

Por otro lado, el estudio proyecta que el 50% de los desafiliados obtendrán seguro médico a través de los planes de seguro del empleador y se espera que el 10% se inscriba en planes individuales a través del mercado. Dado que los planes de seguros comerciales tienden a reembolsar a los sistemas de atención médica a una tasa más alta que Medicaid, es possible que los sistemas de atención médica experimenten un aumento en los reembolsos comerciales generales.

Aun así, el estudio no capta el impacto whole de la desafiliación de Medicaid porque no tiene en cuenta a los afiliados elegibles que no se reinscriben en Medicaid después del período de desafiliación. Dada la población de inscritos en Medicaid (un estimado de 91 millones) y las comunidades de donde proviene la mayoría de los inscritos en Medicaid, se espera que los beneficiarios elegibles no puedan inscribirse debido a ciertas barreras, incluidas las barreras de idioma y edad. Con esto en mente, los sistemas de salud pueden verse obligados a aumentar significativamente las condonaciones de deuda, lo que a su vez afecta el ciclo de ingresos.

Además, los proveedores a menudo negocian sus contratos en función del volumen de membresía. Con cambios significativos en la inscripción en cada tipo de plan, es posible que los sistemas de atención médica no puedan predecir el volumen de membresía estimado o los ingresos generados por esa membresía, cuyo volumen tiende a ser un issue importante en el proceso de negociación del contrato.

Del mismo modo, el plazo para la desafiliación y posterior inscripción en otros planes de seguro de salud puede fluctuar. Aunque se requiere que los planes de Medicaid adopten un plan para implementar redeterminaciones, renovaciones y desafiliaciones, aún no está claro cómo o cuándo los planes de Medicaid lograrán esto. Es posible que los afiliados actuales sean desafiliados de Medicaid al principio y que los problemas de cobertura mencionados anteriormente sean casi inmediatos. Por otro lado, es posible que los planes de Medicaid mantengan a los afiliados actuales de Medicaid hasta el ultimate del período de cancelación, en cuyo caso los afiliados que buscarán otra cobertura pueden no hacerlo durante varios meses. Como tal, los sistemas de atención médica se encuentran en una desventaja aún mayor al no poder predecir cuándo ocurrirán ciertos cambios.

En segundo lugar, los procesos de desafiliación y renovación crean una carga administrativa sin precedentes para sistemas de salud cuando se trata de cobrar el reembolso.

Millones de afiliados elegibles de Medicaid pueden enfrentar una brecha en la cobertura de Medicaid debido a las barreras para completar el proceso de renovación y las demoras en el procesamiento de las solicitudes. Si los afiliados elegibles para Medicaid se presentan a los sistemas de atención médica para recibir servicios médicos durante un período sin cobertura de Medicaid, el sistema de atención médica puede enfrentar dificultades para determinar la elegibilidad y obtener el pago después de que se presten los servicios al paciente. Esto puede crear una confusión significativa entre los miembros del private del sistema de atención médica, así como entre los pacientes, porque será necesario abordar inquietudes adicionales sobre la cobertura del seguro.

Además, los hospitales, especialmente los ubicados en áreas de bajos ingresos, a menudo tienen la tarea de ayudar a los pacientes elegibles para Medicaid a inscribirse en Medicaid. Tal como están las cosas, los hospitales pueden tener empleados dedicados para este propósito, o pueden contratar a organizaciones externas para ayudar a los pacientes a solicitar Medicaid. Con el proceso de desafiliación y renovación, es possible que los hospitales necesiten ayudar a más personas a solicitar Medicaid.

Además, es posible que los beneficiarios elegibles experimenten una brecha en la cobertura de Medicaid entre el momento en que cancelan su inscripción y antes de que puedan volver a inscribirse. Los sistemas de atención médica deberán presentar reclamos después de que los pacientes se reinscriban retroactivamente.

Los sistemas de atención médica pueden esperar problemas sistémicos dentro de los sistemas utilizados por los planes de Medicaid para verificar la cobertura, obtener la certificación/autorización y procesar las reclamaciones. En la medida en que los planes brinden información incorrecta sobre la inscripción, la cobertura y las autorizaciones de los pacientes, se espera que los proveedores manejen las consecuencias. Además, esto puede contribuir a la continuidad de los problemas de atención que los sistemas de salud deberán abordar.

¿Cómo pueden prepararse los sistemas de atención médica de Florida para el ultimate de la reinscripción automática de Medicaid?

El efecto que el proceso de redeterminación, renovación y desafiliación de Medicaid puede tener en los sistemas de atención médica puede ser mayor en Florida que en otros estados. Florida es uno de los pocos estados que no ha ampliado la elegibilidad de Medicaid según lo permitido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, por lo tanto, existe una gran brecha entre los residentes de Florida, específicamente aquellos que están sobrecalificados para Medicaid pero no califican para un plan de intercambio. Además, Florida experimentó una alta tasa de inscripción durante la pandemia y corre un mayor riesgo de soportar redistribuciones drásticas entre la cobertura common de seguros.

Los sistemas de atención médica de Florida pueden prepararse analizando el porcentaje precise de pacientes de Medicaid dentro del sistema. Los sistemas de salud con solo pequeños porcentajes de pacientes de Medicaid no se verán tan afectados. La Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud de Florida publica mensualmente dieciséis informes de inscripción en Medicaid. Los sistemas de atención médica pueden analizar esta información para tratar de determinar la tasa en la que los planes de Medicaid cancelan la inscripción de los afiliados actuales y reinscriben a los afiliados elegibles para Medicaid. Históricamente, estos informes han ayudado a los proveedores a revisar la población de pacientes que pueden ser responsables de atender en sus instalaciones. Sin embargo, no está claro si estos informes seguirán siendo útiles para predecir la población de afiliados.

Además, los sistemas de atención médica deben asegurarse de tener el ancho de banda para ayudar a los pacientes a inscribirse en una cobertura alternativa cuando sea necesario. Los sistemas de atención médica deben considerar la cantidad de miembros del private que actualmente pueden ayudar a los pacientes con la inscripción en Medicaid y evaluar si el equipo precise está bien equipado para manejar una mayor cantidad de casos.

Los sistemas de atención médica que tienen muchos pacientes de Medicaid pueden enfrentar mayores consecuencias y se les anima a considerar reevaluar los formularios de pago por cuenta propia y las exenciones por dificultades económicas para las opciones de caridad y financiamiento. Además, es posible que los proveedores deban crear diferentes estrategias de cobro para aumentar los ingresos y brindar más opciones de financiamiento.

Si bien es posible que no haya una forma proactiva de rectificar los problemas sistémicos que puedan surgir, los sistemas de atención médica deben tener en cuenta que dichos problemas pueden existir al verificar la cobertura activa y al obtener aprobaciones de autorización previa para ciertas fechas de servicio y servicios cubiertos. Además, los sistemas de salud pueden esperar un retraso en el procesamiento y pago de reclamos.

En common, los proveedores de atención médica de Florida son propensos a experimentar cambios impredecibles en el ciclo de ingresos cuando los planes de Medicaid comienzan el proceso de redeterminación, renovación y cancelación de la inscripción. Al tomar precauciones adicionales con anticipación, los sistemas de atención médica pueden mitigar los efectos potenciales del ultimate del período Covid PHE.

Foto: designer491, Getty Photos