Informe: Se estima que las aseguradoras privadas pagarán $1100 millones en reembolsos en 2023

Se espera que las aseguradoras privadas paguen alrededor de $1.100 millones en reembolsos de índice de pérdidas médicas en 2023, un nuevo análisis encontró.

El informe, publicado el miércoles por Kaiser Household Basis (KFF), se basó en datos preliminares informados por las aseguradoras a los reguladores estatales. Algunas aseguradoras aún no han informado sus estimaciones de reembolso para este año, pero los datos finales se publicarán más adelante en el año.

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras están limitadas en la cantidad de ingresos por primas que pueden conservar para administración, mercadeo y ganancias. Las aseguradoras en los mercados individuales y de grupos pequeños deben usar el 80 % de los ingresos por primas en reclamaciones de atención médica y esfuerzos de mejora de la calidad, mientras que las de los mercados grandes deben usar al menos el 85 %. El resto lo pueden usar para administración, mercadeo y utilidades. Los reembolsos de la tasa de pérdidas médicas se basan en promedios de 3 años, por lo que los reembolsos de 2023 se basan en los datos financieros de las aseguradoras de 2020, 2021 y 2022.

“Las aseguradoras que no cumplan con los requisitos aplicables [medical loss ratio] están obligados a pagar el exceso de ganancias o márgenes en forma de reembolsos a sus afiliados”, dijo KFF.

Se estima que las aseguradoras del mercado particular person deben alrededor de $ 500 millones a los afiliados. Esto incluye a los inscritos en los planes del mercado de ACA. Se prevé que las aseguradoras del mercado de grupos pequeños deban alrededor de $ 330 millones. Se espera que las aseguradoras del mercado de grupos grandes deban alrededor de $ 250 millones.

Los reembolsos totales de este año son similares a los del año pasado, que fueron de mil millones de dólares. En 2022 se otorgaron reembolsos a 2,4 millones de personas con cobertura particular person y 3,8 millones de personas con cobertura patronal. El reembolso promedio fue de $205 por persona para los del mercado particular person, $169 por persona para los del mercado de grupos pequeños y $110 por persona para los del mercado de grupos grandes. Sin embargo, los empleados solo reciben una parte de este reembolso porque se comparte con el empleador.

Si bien los $1.100 millones en reembolsos de este año son más altos que el año pasado, siguen siendo significativamente más bajos que los de 2020 y 2021, mostró el análisis. Se pagó un récord de $2500 millones en reembolsos en 2020 y $2000 millones en 2021.

Los reembolsos en 2023 reflejan los desafíos que se sintieron durante la pandemia de Covid-19, que condujo a menores índices de pérdidas médicas debido a que las personas no recibieron atención.

“Los hospitales y los proveedores cancelaron la atención electiva al principio de la pandemia y durante los picos de casos de COVID-19 para liberar capacidad hospitalaria, preservar los suministros y mitigar la propagación del virus”, declaró KFF. “Muchos consumidores también optaron por renunciar a la atención de rutina en 2020 debido a los requisitos de distanciamiento social o preocupaciones similares. Como las aseguradoras ya habían fijado sus primas de 2020 antes de la pandemia, muchas resultaron tener un precio excesivo en relación con la cantidad de atención que estaban usando sus afiliados. Algunas aseguradoras ofrecieron vacaciones premium y muchas renunciaron temporalmente a ciertos gastos de bolsillo, lo que tuvo un efecto a la baja en sus reembolsos”.

Foto: StockFinland, Getty Photographs